Prologue
So it was said, in the year of 2020,
Lady J, whom we are allowed to address as “Ms. J”, was deeply disturbed by pain which she suspected to be of dental origin and came to seek fo Dr. Chu’s expertise. She also mentioned disliking her own smile — a gummy smile, which has long been a concern for her.Over the years, she consulted other experts of the dental field, all of which suggested orthognathic surgery. Yet our Ms. J, being very committed to her career, felt that such a surgery and the recovery time needed would disrupt her work schedule to an unacceptable extent. And so, years went by, and her smile remained “gummy”.
But now, it seems that all is not lost, and there is still hope for the smile of her dreams…
前言
兩年前Ｊ小姐因為牙痛來找朱醫師，她提到：不喜歡自己笑起來的樣子 ，覺得露出太多牙齦了，不好看，也困擾很久了。找了很多不同的醫師諮詢，無一例外地 — — 他們都建議她做正顎手術(Orthognathic surgery, OGS)。但考量正顎手術及後續修復期對工作行程的影響，她無法接受這個選項，也就這樣過了許多年。
但現在，似乎仍有可能在不過度影響工作的情況下，能讓她獲得夢寐以求的笑容的方法 ……
Before the Transformation
“10 years ago,
before the final restorations of tooth 12, 11, 21 and 22 (tooth 8 to tooth 11 in the Universal Numbering System) were cemented, she received WaterLase® treatment for her gummy smile, which, unfortunately, has now relapsed. “
十年前，在上顎左右正中及側門齒的正式假牙黏著之前，J 小姐有為了解決笑齦而進行水雷射(WaterLase®)，但從上面的照面我們可以看到：目前笑齦的問題又浮現了。
首先我們來從肌肉的角度分析一下這個笑容。
在朱醫師寫的專題討論《微笑曲線的設計 II 》*中有提到：影響笑容最重要的兩條肌肉分別是 Zmj(顴大肌) 和 LLS (提上唇肌)。若是 LLS 的力量比較大，會產生 canine smile；若是 Zmj 比較有力則會產生 commissure smile。
(詳見http://www.prosthod.org.tw/doc/mgz/25-3/apd25-3-4.pdf）
J 小姐的笑容模式介於 canine smile 與 commissure smile 兩者之間。另外，左右兩邊的肌肉收縮狀況與法令紋大致對稱，但仔細看微笑時露出的牙齦量，不難發現有不對稱的情形。
(△見上圖)
J 小姐微笑時兩邊牙齦露出量 (gingival exposure) 不同，也可看出有傾斜 (canted)。但她並不是因為兩邊肌肉拉力不同而造成左右牙齦露出量不同 — — 若然，我們可以藉由施打肉毒桿菌 (Botox) 再配合笑容訓練 (smile training) 就可以讓笑容看以來對稱許多了。
再往下看：她的下唇曲線 (lower lip line) 和牙齒切端形成的微笑曲線 (smile arc) 有些不協調，右上犬齒距離下唇比較近些，但整體而言 lower lip line 和smile arc 不至於有太大的落差。造成笑容較不符合審美要求的主要原因是因為 gingival smile line，也就是我們俗稱的「笑齦」 (gummy smile)。
在 Sheldon Peck, Leena Peck 和 Matti Kataja於 1992 年發表的 “The Gingival Smile Line” * 中是這樣定義 Gingival Smile Line (GSL) 的：“a specific dentolabial configuration characterized by the exposure of maxillary anterior gingiva during a full smile” （一種唇齒構造，特徵為笑開時會露出上顎前牙齦）。而這篇研究得出的結論是，會有這樣的笑容主要關鍵有二：上顎前區過長 (anterior vertical maxillary excess) 和微笑時肌肉提上唇的力量是否高於平均值 (the muscular ability to raise the upper lip significantly higher than average when smiling)。
以下我們來更深入地分析她的 Gingival Smile Line。
Gummy Smile Diagnosis
朱醫師臨床上分析的流程依序為：
① Lip at Rest 嘴唇放鬆狀態 (看門齒露出量、上唇長度)
② Social Smile 社交笑容
③ Lip Mobility 嘴唇移動量
④ Tooth Attrition 牙齒磨耗情形
⑤ Occlusal Plane 咬合平面
⑥ Skeletal Discrepancies 骨骼差異
接下來我們針對每個步驟依序說明：
① Lip at Rest
首先我們會請病人放鬆，觀察這時的門齒露出量。以女性來說比較理想的門齒露出量 (insicisor display) 為 3.5–4mm，J 小姐的門齒露出量有 6.5 mm，遠高於理想值。推測是因為上顎有些往下生長的情形 (maxilla downgrowth)，但這部分需要再看臉形和臉部長度等其他數據才能確定。
再來也會在嘴唇放鬆的狀態下觀察上唇的垂直長度，也就是鼻子底端到上唇上緣的距離。以女性而言上唇平均長度大約 22 mm ，J 小姐的上唇 23 mm，並沒有和平均長度有顯著差異，也就是說：她的 gingival smile line 並非因為嘴唇特別短造成的，maxilla downgrowth 的可能性又提高了一些。
② Social Smile 社交笑容
接下來我們會請病人自然地笑，嘴角盡量對稱，觀察此時牙齦露出的量 (gingival display)。
在 Garber 和 Salama 1996 年發表的 “The aesthetic smile: diagnosis and treatment” *一文中，針對不同程度的笑齦做分類與相對應的處理建議
如下表：
我們可以看到：
牙齦露出量為 2–4 mm 時屬於Degree I ，
適合進行矯正或上唇位置調整 (lip reposition)；
牙齦露出量為 4–8 mm 時屬於 Degree II ，
適合進行上唇位置調整 (lip reposition)
或正顎手術(Orthognathic surgery, OGS)；
牙齦露出量大於 8 mm 時屬於 Degree III ，
適合進行正顎手術(Orthognathic surgery, OGS)；
J 小姐的左上犬齒的牙齦露出量有 8mm，右上犬齒則有 13 mm。分類上屬於 Degree III 中牙齦露出量偏多的，依照這樣的分類與相對應建議，之前的醫師們建議她進行正顎手術是相當合理的。
但朱醫師的想法是：用社交笑容(social smile) 時的牙齦露出量 (gingival display) 來判別上顎垂直方向過長 (vertical maxillary excess) 嚴重程度之外，我們應該再參考一些骨性標誌 (bony landmark)，並且考慮是否有上唇過短 (short lip) 的可能。如果病人上唇過短，有可能在沒有上顎垂直方向過長 (vertical maxillary excess) 的情況下，仍會在笑開時露出比較多的牙齦。因此，我們會再參考測顱片 (cephalometric radiograph) 上的骨頭長度及骨頭與門齒間的關係來看上顎骨是否長得太長或太大。
③ Lip Mobility 嘴唇移動量
笑開時嘴唇往上拉的理想值是 6–8 mm，J 小姐笑時嘴唇會往上拉 12 mm，遠高於理想值，屬於過度活動 (hypermobile)。
在肌肉 — — 在此尤其是 LLS 收縮量較大的情況，可以藉由微笑訓練或施打肉毒桿菌(Botox) 降低嘴唇移動量。
④ Tooth Attrition 牙齒磨耗情形
有關代償性萌發 (Dental Alveolar Extrusion, DAE, aka Altered Active Eruption) 的案列，大家也可以看《有關生物寬度的故事》*
(小編放上來的第一篇！⁎⁍̴̛ᴗ⁍̴̛⁎)
https://cdcdentalclinic219.medium.com/%E6%9C%89%E9%97%9C%E7%94%9F%E7%89%A9%E5%AF%AC%E5%BA%A6%E7%9A%84%E6%95%85%E4%BA%8B-1883b34abfa5
牙齒被磨損後，會有代償性的萌發現象，此時牙齦也會跟著被帶下來。J 小姐右上犬齒的磨損程度比左上犬齒的大很多，這很可能是因為有單側的代償性萌發 (Dental Alveolar Extrusion)。
⑤ Occlusal Plane 咬合平面
正面看比較不清楚，建議從側面觀察咬合平面。我們要看咬合平面也是為了要再檢查：有沒有代償性萌發 (Dental Alveolar Extrusion)。
舉例來說：有些人 — — 例如咬合分類屬於 Class II 的人，因為 overjet (水平覆蓋) 太大，可能會在上下顎前牙區產生代償性萌發 (Dental Alveolar Extrusion)，進而有 gummy smile，笑起來時會看到牙齦，但後牙的咬合平面仍是水平的。這樣的案例會適合透過矯正的方式處理。
但是，J 小姐的咬合平面是平的，這代表很可能是整個上顎一起往下長，而非因為overjet (水平覆蓋) 太大，有咬合平面高低差而產生 gummy smile。因此，無法單純藉由矯正的方式，將咬合平面打平而改善 gummy smile。
⑥ Skeletal Discrepancies 骨骼差異
前面有提到 — — 我們認為除了牙齦露出量之外，我們應該再參考一些骨性標誌 (bony landmark)。在這邊與大家分享朱醫師從 Peck et al. 的文章*推導出來的參考數值：如果門齒根尖到鼻腔底端的距離 (apex to nasal floor distance) 超過 10 mm，那就是有 上顎垂直方向過長 (vertical maxillary excess)。臨床上可以用這個標準快速判斷骨頭是否有望下生長。
(△見上圖)
J 小姐當初是因為左下的牙齒不舒服而來求診，那時她還沒有想過前面的牙齒也可以處理，朱醫師建議過後，J 小姐表示：若不需要進行正顎手術，可以試試。
(△見上圖)
因為有放鑄造釘柱 (casting post)，在右上側門齒到左上側門齒的四顆牙齒唇側牙齦可以看到透出來的金屬顏色。有先和 J 小姐說明不一定能夠改。
(△見上圖)
在遇到咬合平面傾斜 (canted) 的情況，朱醫師會再看一下頸椎 (cervical spine) 的 X 光片。此時要看的是：頸椎第二節(C2, Axis)和 頸椎第一節(C1, Atlas)，看齒突 (Dens/odontoid process) 有沒有在正中間。
我們會用全顱電腦斷層 (computed tomography, CT) 找切面，如果 C1 和 C2兩側的距離差太多，那就有可能是在發育過程中顱骨有旋轉。若是發育過程顱骨有旋轉而導致的傾斜，會比較難改，但並非不可能。
朱醫師在分析過程中看了很多張不同的切面，很幸運地，在不同的切面 J 小姐的 C1 和 C2 左右兩側的距離都蠻接近的。這代表在顱骨發育的過程中沒有偏移，在口內 gummy smile 左右差異很大的情況也比較不是因為發育導致，可以先排除。因此，我們也可以更加確定：左右兩側不對稱牙齦露出量是因為單側代償性萌發 (unilateral dental alveolar extrusion)。
(△見上圖)
我們可以直接用測顱片 (Cephalogram) 判斷上顎是否有過度生長。
其中顎骨平面 (ANS, anterior nasal spine 到 PNS, posterior nasal spine 連線) 到上顎門齒切端的距離，這個數值不需要量角度，特別推薦。
表格上有列出有笑齦及沒有笑齦的相關數值。其中 (不分性別的) 不同組別的總平均值，笑齦組為 32 mm，參考組則為 29.7 mm。
(△見上圖)
圖上標示為 “3” 就是剛剛上面提到的顎骨平面到上顎門齒切端 (palatal plane to upper incisor)的距離。建議直接看門齒根尖到鼻腔底端的距離 (apex to nasal floor distance) ，若超過 10 mm，就是 Peck et al. 所說的 上顎垂直方向過長 (vertical maxillary excess)。（important tip from Dr. Chu!)
(△見上圖)
(上圖右側)而在這個案例中，J 小姐的門齒根尖到鼻腔底端的距離有 12.2 mm，上顎骨確實比較「長」些。我們再看一下咬合平面 (上圖左) 。可以看到：咬合平面大致平行地面，此外，Curve of Spee 也比較不明顯，所以應是整個上顎一起往下長的。
(△見上圖)
右上犬齒有磨耗，左右犬齒長度不同。
分析完後，(終於) 要開始動工啦！
首先要把上顎前牙的假牙拆掉！
Crown Removal
(△見上圖)
從拆假牙前的口內照我們可以看到：上顎前牙區共有四顆假牙，也有一些牙縫已是「黑三角」(black triangles)，也有部分牙根的顏色比較深。
另外，在左上側門齒的唇側一直有膿包 (abcess)。J 小姐也有提到：之前右上側門齒唇側面也會有膿包，拍照時膿包已消，但仍可以看到那個區域的牙齦顏色偏暗紅。
(△見上圖)
在此我們把根尖片 (perioapical film, PAF) 與口內照做疊合。
在根尖片上我們可以看到：之前會長膿包的左上側門齒與右上側門齒在根尖處都有放射線透過性病變 (radiolucent lesions, RLs)。
(△見上圖)
假牙拆掉後可以看到裡面的鑄造釘柱 (casting posts) 。J 小姐舊假牙製作前，完成根管治療後，放了鑄造釘柱 (casting posts)。時間久了，鑄造釘柱 (casting posts) 造成牙根染色。
在此想藉此案例和大家說明拆假牙時的考量：在拆除釘柱之前，我們要先檢查剩餘齒質的狀態，看是否能有足夠的量達到套環效應 (ferrule effect)。
(△見上圖) Ferrule Assessment
要看套環 (ferrule)就是要看一整圈的齒質是否足夠。我們當然會希望每一面都有足夠的齒質能做為假牙的支撐，但就以前牙來說，由於受力主要是由後往前，唇側 (labial) 和顎側 (palatal) 的 ferrule 最重要。
但是，多少才夠呢？
Ferrule Effect
(△見上圖) Ferrule 示意圖
圖中深灰色的是 casting post，所謂 ferrule 的範圍就是由牙冠邊緣 (crown margin) 或修磨的邊緣 (finishing line) 到支台 (abutment) 上緣。
(△見上圖) Nonferrule Model
這張圖是沒有 ferrule 時的 FEM study (Finite Element Method, 有限元素分析法)。受力的牙齒若是 nonferrule，受力會集中在牙根上。此時在牙冠邊緣 (crown margin) 唇側有很大的壓力，顎側有 tensile stress (張力/張應力/拉應力)，且整個釘柱都會受力。這樣的情況下，所有的咬合力量都會轉移到唇側的牙冠邊與釘柱本身，釘柱和假牙會很容易脫落，牙根也可能會從唇側附近裂開。
(△見上圖) 0.5 mm 和 2 mm Ferrule 的比較
圖左為0.5 mm，圖右為 2 mm 高的 ferrule。我們可以看到：有 2 mm 的 ferrule 時，幾乎沒有力會傳到釘柱，整顆牙齒平均受力。
所以，理想上，我們會希望 ferrule 至少有 2mm 高，且有 1 mm 寬的牙本質 (dentin)。這樣才足以提供良好的支撐，受力比較平均，未來比較不容易有牙根裂開或者假牙脫落的情形發生。
(△見上圖)
再回到剛剛的照片，其實這個案例中四顆牙齒的 ferrule 都不錯。
其中右上正中門齒之後要再進行牙冠增長術 (Crown Lengthening Procedure, CLP)，術後 ferrule 的高度會再增加。因此，我們選擇保留右上正中門齒，並且拆掉釘柱。
(△見上圖) 拆除牙冠後的前牙區
(△見上圖) 重新根管治療並且放上纖維柱及拆除假牙與鑄造釘柱前對照
(這邊朱醫師要特別讚美一下負責進行根管治療的葉醫師❤️）完成根管治療後，我們選擇用纖維柱，並且用複合樹脂 (composite resin) 堆出核心 (core)。
根管治療專科的醫師將鑄造釘柱拆除，重新完成根管治療後，我們可以看到原本在根尖處的放射線透過性病變 (radiolucent lesions, RL) 都變小了，代表已有開始復原。此時我們也才能比較放心地開始準備進行手術。
First Set of Provisionals
(△見上圖)
第一組暫時假牙 (provisional crowns)。
這組假牙的不須要做得很美，重點是邊緣密合度 (fitness)。此外，比較特別的是，會預留「黑三角」(black triangles)。換上第一組暫時假牙後，我們可以觀察到：拆除鑄造釘柱後，牙齦的顏色已改善許多，不會像一開始那樣看起來灰灰黑黑的了。
為什麼要特別預留 black triangles 呢？
主要是為了：
1. 好清潔
2. 不要壓迫到牙齦
換上第一組暫時假牙後，並不會馬上進行手術。在進行手術前的這段時間，朱醫師會請病人們每兩週要回診所一次，在診所進行清潔，直到確認病人清潔狀況良好之後，才會開始進行手術的規劃。
Planning for the Surgery
(△見上圖) 換上第一組暫時假牙後，尚未進行手術前，笑起來還是會看到牙齦。照相時已經先上麻藥了，所以病人的嘴唇沒有辦法拉得那麼高，但仍然可以看到牙齒切端，因此我們還是可以在這樣情況下開始進行分析與手術規劃。
手術規劃流程大致為：
1. 選 anchor tooth
2. 進行 correction
3. Simple design
4. Incision design
以下依序說明
1.選 anchor tooth
我們選一顆位置比較不需要變動的牙齒做為「錨」(anchor)。
2. 進行 correction
此時我們會請病人坐起來，而我們坐在病人的正對面。以瞳孔連線 (interpupillary line) 或口角連線 (intercommissure line) 為參考基準，從正面用鑽針把牙齒切端修到和瞳孔連線 (interpupillary line) 或口角連線 (intercommissure line) 平行。
在這個案例中，由於此時已經上了麻藥，考量此時的口角連線可能會失準，我們選擇以以瞳孔連線 (interpupillary line)做為參考基準。
(△見上圖)
IPL：瞳孔連線 (interpupillary line)
ICL：口角連線 (intercommissure line)
中線有些傾斜，但我們還是選擇以瞳孔連線做為參考基準。
(基於隱私我們瞳孔連線畫在和實際的連線平行的位置上)
3. Simple design
(△見上圖)
在過程中我們會來回反覆地檢查與修磨，直到咬合平面平行所選的參考線 (在這個案例中是瞳孔連線) 。
(△見上圖)
修完之後，此時牙齒的長度與牙齦高低位置差異很大。
其中右上犬齒也修了不少，之後有可能需要再進行根管治療。
(△見上圖)
接下來我們要檢查一下 anchor tooth 的比例是否接近理想狀態。
以門齒來說，理想的長寬比是 10:8。可以使用特製的比例尺 (propotion gauge) 進行確認。
圖中左上正中門齒唇側的牙齦在尺上紅-黃色塊交界處，牙齒左右兩邊也大致落在尺上的紅-黃色塊交界處，代表比例接近理想。
(△見上圖)
確認 anchor tooth 比例正確之後，我們可以再用牙冠增長術用尺 (crown lengthening gauge) 看之後進行手術時，牙齦和齒槽骨需要修到哪。
上圖以右上正中門齒為例，尺上有個板子要抵住牙齒切端 (incisal edge)，放好之後，再看上面有標示色塊的地方。因為剛剛用 proportion gauge 時對到的是紅-黃色塊交界處，之後我們希望這兩顆牙齒對稱，那麼牙齦就要修到同高，會修到左側板子上的紅-黃色塊交界處。而骨頭則修到右側比較長的板子上所標示的紅-黃色塊交界處。
4. Incision design
(△見上圖) 切線設計
做為 anchor tooth 的左上正中門齒只有修一點點軟組織。
右上正中門齒則需要多修一些，我們做了扇貝狀 (scallop) 的切線上去，
右上側門齒也需要做得上去一些，右上犬齒則需要和正中門尺高度接近。
原本有做Dr. Christian Coachman 風格的 ”double guide ”手術導板 (surgical guide)，但太難用了，最後沒有使用。此時最好的導板就是暫時假牙 (provisional crowns)。
(△見上圖)Dr. Christian Coachman 的 Double Guide
詳見https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jerd.12920
(△見上圖)
為什麼朱醫師會認為這個上顎垂直方向過長 (Vertical Maxillary Excess, VME) 的案例有可能可以在不藉由正顎手術的情況下得到完善的處理呢？
其實在 Miskinyar 在 1983 年發表的 “A New Method for Correcting a Gummy Smile” 一文中，就可以找到答案。
Miskinyar 做的不是藉由調整上唇位置 (lip reposititon) ，而是在口內做切線 (incision) 後，翻瓣並且切除部分的提上唇肌 (LLS, levator labii superioris)。藉由這樣的方式，可以處理一些笑齦案例。
朱醫師在這個案例中沒有選擇直接切除部分的提上唇肌，而是選擇切除部分在提上唇肌附近的肌肉。
Internal Myotomy
(△見上圖)
翻開翻瓣之後，我們翻瓣的內層先做口內繫帶切除術 (internal frenectomy)，再做口內肌肉切開術 (internal myotomy)。
在翻開翻瓣，切開內層之後，會在表層做切口 (superficial cut) ，並且把繫帶 (frenum) 以及繫帶旁邊，上顎左右犬齒中間的肌肉群拉出來。這個區域的肌肉並非 Miskinyar 選擇切除的提上唇肌 (LLS, levator labii superioris)，而是上唇門齒肌 (ILS, incisivus labii superioris)。
(△見上圖)
上唇門齒肌 (ILS, incisivus labii superioris) 是將嘴角往中線、往上方拉的肌肉 (the ILS draws the angle of the mouth medially and upwards)。也因此會將整個上唇一起往上拉，若是我們能夠減少這條肌肉對上唇的影響，就能通改變提上唇的模式，也就能改善笑齦的狀況了。
(想進一步了解 ILS 相關資訊的讀者們可以看 Iwanga et al. 2017 年發表的這篇文章：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29152445/ )
(△見上圖)
我們再繼續看手術過程。朱醫師在做了一些笑齦的案例之後，發現：當我們去除繫帶 (frenum) 周圍的這條上唇門齒肌 (ILS, incisivus labii superioris) ，或者不切除而單純將 ILS 的止點 (insertion) 翻上去時，在過了粘膜-牙齦交界處 (MGJ, mucogingival junction)(見上圖右側)後，常常發現：翻瓣沒有辦法翻得很完整。骨膜 (periosteum) 常常穿破，或者周圍常常會有很多隆突 (torus) 與纖維。這些纖維其實就是唇門齒肌 (ILS, incisivus labii superioris) 的纖維。
朱醫師的做法是：將上顎犬齒之間 (即右上側門齒到左上側門齒) 上方的上唇門齒肌 (ILS, incisivus labii superioris) 去除，或者用手術器械將 ILS 往上推。這樣一來就能改變笑起來的模式 (smile pattern) ，讓原本的犬齒微笑 (canine smile) 可以變成口角微笑 (commissure smile)。
有關笑容模式的詳細內容，大家可以參考朱醫師寫的專題討論《微笑曲線的設計 II》*(http://www.prosthod.org.tw/doc/mgz/25-3/apd25-3-4.pdf) 。
以下就針對犬齒微笑和口角微笑做介紹：
(△見上圖)
口角微笑 (commissure smile)是由顴大肌 (Zmj) 將嘴角先向上向外拉，接著提上唇肌 (LLS) 收縮， 露出上排牙齒的笑容模式。這種笑容的上唇的最低處會落在正中門齒上方，從這 一點開始往兩側向上。
(△見上圖)
犬齒微笑 (canine smile) 笑起來的形狀會很像鑽石 (就像鑽石的 emoji 💎!)。提上唇肌 (LLS) 先收縮露出犬齒後，口角收縮將嘴唇向上向外拉。這種笑容模式的口角大多低於上顎犬齒上方的嘴唇，嘴唇在小臼齒處下轉到口角。上唇看起來會像海鷗的翅膀(Gull Wing)。
(△見上圖)
除了口內肌肉切開術 (Internal Myotomy)，我們也會在修去部份齒槽骨，進行截骨術 (Osteotomy) 在骨頭上做出一些溝槽 (grooves)。所以，我們在這個同次手術中進行了口內肌肉切開術 (Internal Myotomy)+截骨術 (Osteotomy)。
After the Surgery
(△見上圖)
這張是術後三個月後，J 小姐回診時的照片。此時口內仍是第一副暫時假牙 (provisional crowns)。我們請她笑到最開，以檢視社交笑容 (Social smile)的狀態。這時我們可以看到：即使是現在笑到最開的狀態，上唇和最開始的狀態相比，已經放鬆許多了，嘴唇往上拉的幅度沒有那麼大，沒有露出那麼多牙齦了。
(△見上圖)
手術中拿掉或往上推的上唇門齒肌 (ILS, incisivus labii superioris) 在人中 (philtrum) 兩側。當我們把翻瓣翻到越過粘膜-牙齦交界處 (MGJ, mucogingival junction) 的地方，會看到在繫帶 (frenum) 旁邊有許多往上拉的肌肉纖維，這些肌肉纖維的止點 (insertion) 位於正中門齒與犬齒之間，延伸到鼻子周圍，一直拉到口角 (commissure) 。
這次手術中其實沒有進行大量的牙齦切除術 (gingivectomy)，但藉由調整將嘴唇往上拉的上唇門齒肌 (ILS, incisivus labii superioris) 以及修去一些隆突 (torus) ，我們可以改變笑容模式。
(△見上圖) 術後六個月後口內照
術後六個月後，我們會檢查牙齦溝 (gingival sulcus) 是否形成。（很重要！三個月時可能還沒有完全形成，要等半年）測試牙齦溝是否有完全長好的方式就是：看是否能夠很輕鬆地塞入鐵氟龍 (teflon) 製的排齦線。如果我們能夠很輕鬆地就把鐵氟龍製的排齦線塞入牙齦溝，那就代表這個區域的牙齦溝已經完全形成了。
(△見上圖)
可以觀察到：此時的牙根看起來沒有原本那麼黑了。這是因為已經把原本的鑄造釘柱 (casting post) 換成纖維釘柱 (fiber post) 和複合樹脂核心 (composite core)了。所以即使牙齒上看起來還有有小區域的深色斑塊，牙齦溝和上面的牙齦看起來已經沒有像原本那麼黑了。
(△見上圖)
六個月後，我們把原本配戴的第一副臨時假牙拿去更換襯底 (reline)，也將形狀做了一些調整，包含調整中線 (midline) 位置和兩顆正中門齒的長度。
(△見上圖) 術後七個月，換上第二副臨時假牙。
朱醫師分享：一直是到了這個時候，笑容框架 (smile frame) 比較正確時，我們才會進行微笑設計 (smile design)。理由是：這時候才能比較精確地計算牙齒適合擺放的地方，以及進行各顆牙齒長寬比例的設計。
有關微笑設計的詳細過程，大家可以參考《有關生物寬度的故事》和《消失的門齒》唷！連結奉上：
《消失的門齒》
https://cdcdentalclinic219.medium.com/%E6%B6%88%E5%A4%B1%E7%9A%84%E9%96%80%E9%BD%92-6b896c5a8bb9
接著我們會再根據照片、配戴臨時假牙的模型與口內掃描的檔案製作第三副臨時假牙。
(△見上圖) 術後七個月，我們換上第三副臨時假牙。
此時可以看到照片中的上排後牙也換上臨時假牙了，這是因為此時正在進行後牙的根管治療，所以就也套上臨時假牙了。
我們請病人盡量笑開，可以看到：此時牙齦露出的量已經大致左右對稱，且接近理想了。
(△見上圖)術後七個月，嘴唇放鬆狀態。
此時上顎正中門齒露出的長度大約為 4mm，比起原本的 6.5mm，已相當接近理想狀態了，代表嘴唇比原本放鬆許多。朱醫師認為這時候的犬齒長度可以再做短些，因為嘴唇放鬆狀態下若犬齒可以完全看不到 ( 0 exposure) 就更符合審美標準。但因為牙齒長寬比的考量，其實也很難再把犬齒做到完全可以在放鬆狀態下「藏」起來。
所以說：在數位微笑設計 (Digital Smile Design, DSD) 中的概念：”Begin with the end in mind” (以終為始，開始時就已經確立終點) 是對的，但並不是百分之百正確 — — 我們在過程中其實需要不斷地修改。想要比較接近完美的結果，就是要邊做邊修。
(△見上圖)術後七個月，第三副臨時假牙口內照。
此時左上犬齒和右上犬齒都已經完成根管治療了。其中，右上犬齒有部分因為美觀需求，而暫時有牙根外露 (root exposure)。這是為了漂亮而有的必要犧牲。(但還是要跟病人好好討論唷) 。
這個案例理想上其實是要在做牙冠增長術 (Crown Lengthening Procedure, CLP) 之前，先做矯正，把發生代償性萌發 (Dental Alveolar Extrusion, DAE) 的右上犬齒推回去的。但因為 J 小姐的時間不許可，也暫時沒有意願進行矯正，我們就選擇讓這顆牙齒的牙根外露，再用假牙把露出的牙根覆蓋住。
(△見上圖) 術後七個月，配戴第三副臨時假牙的 45度視角。
在這個角度，我們會檢視一下假牙的 emergence profile (穿齦輪廓/萌發型態/萌出部) 。我們有再將臨時假牙做一些調整，調到 J 小姐覺得滿意，確定她喜歡之後，再進行口內掃描後交由技師進行後續假牙製作。
The Final Restoration
(△見上圖) (天野齒製作!) 主模 (master cast)上的鋯內冠 (Zr Coping)
(△見上圖) 在口內進行鋯內冠 (Zr Coping)試戴。
這其實是一個很重要的步驟！在內冠製作出來之後，我們在燒瓷之前會先把鋯內冠放到口內試戴。這時候要特別檢查的是gingival line (牙齦輪廓)。可以從照片中看到：右上正中門齒和左上側門齒太高了，所以我們會再把這兩顆牙齒的鋯內冠 (Zr Coping) 修短修薄些。
(△見上圖)
除了看 gingival line (牙齦輪廓)，我們也會檢視笑起來時所看到的每一顆牙齒，觀察內冠放上去後，牙齦的受壓狀況、顏色、有沒有黑三角 (black triangle)等等，再做細修。這個步驟其實會需要花上不少時間。
(△見上圖) 在模擬模型 (simulation model) 內冠試戴。
旁邊的牙齦是用色蠟 (color wax) 做出來的，藉此看顏色是否協調，自然。
(△見上圖)第一次的牙釉質堆築 (enamel build-up)
最內層的牙釉質。
(△見上圖)牙齒切結 (mamelons) 堆築。
這邊會做一些 “opal” (蛋白石) 的效果，讓之後的燒出來的假牙有像蛋白石一樣，呈現乳白色，由內而外透出光彩的效果 (opalescence)
(△見上圖) 持續堆築 Mamelons
這邊就是所謂的「仿生堆築」，也就是根據自然牙內部構造，希望能做出像是自然牙的假牙而進行的堆築。
(△見上圖) 進爐燒烤第一次之後，我們會再檢查牙齒切端的 “opal” 的部分是否看起來自然且美觀。此時會特別檢視牙齒切端的細節，包含 opal 區域的大小、寬度，以及 halo（光暈)。
(△見上圖) 確認內層的堆築符合理想後，我們才會開始堆築牙釉質層 (enamel layer)
(△見上圖) 牙釉質堆築完成，準備進爐燒烤。
(△見上圖) 第二次燒結後的成品。
(△見上圖) 在進行兩次燒結之後，我們再把成品放到色蠟模型上檢視。
在照片中大家可以仔細觀察：天野齒的 Leo 技師很細心地做了表面處理。牙齒上不同方向的細紋讓牙齒看起來非常自然。
(△見上圖)最終成品的樣貌。
我們可以看到：每顆牙齒在齒頸部 (cervical area) 的形狀不盡相同，有些地方凹，有些地方凸 — — 這些都是根據之前進行試戴 (try-in) 時所獲得的訊息而進行的設計。
(△見上圖)檢視透光狀態。
當光從牙齒後面照到外面時，我們可以看到牙齒切端處是比較「透」的。我們認為，這是假牙看起來自然又美觀的關鍵之一。可以再進一步仔細觀察：牙齒靠近切端的地方，在內部有光從內而外照過來時也並不是很死板地有一模一樣的寬度、形狀、顏色和透度，而是有細微的變化。此外，還要和對稱的牙齒及鄰近的牙齒看起來和諧。
(△見上圖)假牙裝戴後口內照。
正式假牙裝上去後，我們可以看到牙齦的對稱性和原本相比已有大幅改善，大部分的黑三角 (black triangles) 都消失了。
(△見上圖) 裝戴假牙後的笑容。
現在 J 小姐笑起來時，左右兩側牙齦露出的量也比較對稱了。也可以觀察到：上唇變得比較豐厚 — — 這是因為之前做的口內肌肉切開術 (Internal Myotomy)，讓上唇的肌肉能在笑起來時比較放鬆，看起來也就比較豐滿，可以說是一舉兩得。
(△見上圖)
可以看到此時的咬合面看起來比原本「順」，也比較接近水平面。
(△見上圖)
右邊的牙齒咬合面也符合審美要求。
Before and After the Transformation
(△見上圖)正面前後對照圖。
可以看到 gummy smile 的情況和對稱性都改善許多。現在笑起來很美！
(△見上圖) 側面前後對照。
除了 gummy smile 之外，牙齦的顏色也獲得了改善。
(△見上圖) 前後口內照對照
這張我們可以更清楚地看到牙齦的前後差異。除了在靠近原有的鑄造釘柱 (casting posts) 的牙齦沒有像原本那樣，透著銀黑色之外，在左上側門齒上方的膿包和竇道 (sinus tract) 也都消失了，只有留下一點疤痕組織。
再仔細看牙齒和牙齦之間的關係，可以看到牙齦比較貼合牙齒，幾乎看不到原本黑三角 (black triangle) 的痕跡了。另外，因為磨耗 (attrition)而內倒的犬齒也變得比較直立，比較符合美觀與功能需求。
(△見上圖)
一年後回診，在顯微鏡下的影像。此時可以觀察到這組假牙與周圍的組織都已經非常穩定了。牙齒和牙齦交界處的交界上皮 (Junctional Epithelium) 和牙齒是貼合的。除了有少量的染色 (stain) 之外，狀況相當理想。
這個案例中，主要與大家要分享的是笑齦相關的診斷與處理，以及在什麼樣的情況可以在不做正顎手術以及正顎手術之外的選擇：口內肌肉切開術 (internal myotomy)。
And so, thanks to Dr. Chu, our Endodontist Dr. Yeh, our Dental Technician Leo Liao and last but not least, our CDC Dental Assistants, what Ms. J thought was impossible was made possible. Maybe not all of us are dressed in shining armor and slaying dragons, but I do believe that there are people who are making the world a better place, one smile at a time.
小編這次以為有了前兩篇的經驗，這次可以稍微輕鬆些（至少不會更累...吧…）只能說太天真，除了要搞清楚治療過程之外，要看的學術論文數目是其他兩篇的數倍😂 這篇手稿的頁數更是創新高（哭）
(可以抱著筆電在家工作沒有比較輕鬆啊啊啊）
感謝大家的支持與等待，也謝謝朱醫師沒有殺掉小編👀
小編大概馬上要開始動筆寫另一篇了🤓
還請繼續支持❤️
參考資料：
朱育正《微笑曲線的設計 II 》
http://www.prosthod.org.tw/doc/mgz/25-3/apd25-3-4.pdf
Peck S, Peck L, Kataja M. The gingival smile line. Angle Orthod. 1992 Summer;62(2):91–100; discussion 101–2. doi: 10.1043/0003–3219(1992)062<0091:TGSL>2.0.CO;2. PMID: 1626754.
Garber DA, Salama MA. The aesthetic smile: diagnosis and treatment. Periodontol 2000. 1996 Jun;11:18–28. doi: 10.1111/j.1600–0757.1996.tb00179.x. PMID: 9567953.
Silberberg N, Goldstein M, Smidt A. Excessive gingival display — etiology, diagnosis, and treatment modalities. Quintessence Int. 2009 Nov-Dec;40(10):809–18. PMID: 19898712.
http://www.quintpub.com/userhome/qi/qi_40_10_Silberberg_4.pdf
Miskinyar SA. A new method for correcting a gummy smile. Plast Reconstr Surg. 1983 Sep;72(3):397–400. doi: 10.1097/00006534–198309000–00027. PMID: 6611762.
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《消失的門齒》
https://cdcdentalclinic219.medium.com/%E6%B6%88%E5%A4%B1%E7%9A%84%E9%96%80%E9%BD%92-6b896c5a8bb9
Coachman, Christian & Valavanis, Konstantinos & Silveira, Fernanda & Kahn, Sergio & Tavares, Alexandra & Mahn, Eduardo & Parize, Hian & Saliba, Felipe. (2022). The crown lengthening double guide and the digital Perio analysis. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry. 1. 1–7. 10.1111/jerd.12920.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jerd.12920
