Prologue
去年，朱醫師就先在臉書上發了個不讓大家好好過節的貼文：
底下世界各國菁英開始猜到底是哪顆牙被動過。也有人猜到相當接近的答案！但即使看到這邊，標題上也給了一些提示，恐怕大部分的人還是猜不太到哪顆牙動最大，小編就不繼續吊大家胃口了，直接讓大家看解答。
Before the Transformation
動最大的其實在右邊！
這次的主角：C小姐，缺右邊正中門齒(推測為先天缺牙)，也因為缺牙，所有的牙齒往缺牙區靠攏，造成左右兩側的咬合不同，中線也稍微往右偏移。
(△見上圖)微笑分析 Smile Analysis
Zmj: 顴大肌Zygomatic major muscle
LLS:提上唇肌levator labii superioris muscle
影響笑容最重要的兩條肌肉分別是 Zmj(顴大肌) 和 LLS (提上唇肌)。笑起來時．這兩條肌肉的拉力大小會影響笑容的樣貌，而有不同的笑容形式。力量越大的時候，那個區域的法令紋也會比較深。
從上面的照片我們可以觀察到：左右兩邊嘴角高度不同，C小姐右臉的肌肉在笑起來時比較用力，右臉的法令紋也比左臉的深一些。除了左右法令紋深淺不同，我們也可以看到右邊嘴角左右方向拉得比較開，露出的齒列範圍比較多。而她的smile arc ，也就是前牙切端的連線，和 lower lip line (下唇上緣) 有一段距離且左右不對稱。照片中是「很用力笑」時的樣貌，此時原本不對稱的情形又會更加明顯。
接下來我們仔細觀察一下右臉的法令紋。在上圖有標示出 Zmj 和 LLS 大致位置，我們可以看到法令紋在靠近 Zmj 處比較深，靠近 LLS 的地方比較淺。因為 Zmj 出力比 LLS 大．我們會說這是 Zmj 主導的笑容。如果是相反的狀況 — — 也就是 LLS 出力比 Zmj 大的情況大多會露出犬齒，即所謂由 LLS主導的 canine smile，canine smile 的人上唇形狀會比較像海鷗的翅膀 (gull wing)。
Plan A and Plan B
其實C小姐因為覺得自己的牙齒不好看，笑起來不對稱，前後共找朱醫師諮詢兩次。在大約兩年前第一次諮詢時朱醫師就給了她兩個方案參考：
Plan A: 矯正＋植牙
Plan B: 不矯正，不植牙
但兩個方案中，其實 Plan A 比較難達到滿意的效果，為什麼呢？
(△見上圖)左邊的咬合
左上犬齒在左下犬齒與左下第一小臼齒中間，分類上屬於 Canine Class I。
(△見上圖)右邊的咬合
右上犬齒對咬在右下側門牙與犬齒間，分類上屬於 Full Class II。
(△見上圖)
不論是左邊的 Class I 還是 右邊的 Class II，都是屬於比較穩定的咬合。如果要挪出一個正中門齒的空間，以成年人的狀況來也是比較困難的 — — 可以想像牙齒需要翻山越嶺才能到理想，要更動用了三十幾年的咬合也相當不易 。
除了矯正上比較困難之外，還有另一個考量點：Atherton’s Patch*。Atherton’s Patch 是指在牙齒因矯正產生位移後，在張力側的牙齦拉伸，流失後，在有移動的牙齒旁出現的凹陷。有這樣的凹陷之後，要再讓那個區域的牙齦符合審美要求就很難了。
(△見上圖)JD Atherton 畫的說明圖：牙齒移動的不同階段
圖 A 是拔去第一小臼齒前的示意圖
圖 B 中黑色箭頭指向的黑點是畫在犬齒頰側，近心與遠心處的刺青標記
圖 C 代表的是缺牙一陣子 (Stage 3 末期)後，牙齒開始離開原本的上皮，在上皮與牙齒表面中間出現一塊紅斑
圖 D 中 (Stage 4) 可以看到一塊三角形的區域。此時犬齒近心側直接暴露於口內環境的區域面積因為上皮繼續剝離牙齒表面而增加。在犬齒遠心側的上皮則可見到明顯的皺褶。
(△見上圖)正面觀的咬合關係與牙位標示
特別看一下現在右上側門齒(白色2)與左側正中門齒(粉紅1)之間的牙齦，目前的高度狀況以現有條件來說其實很理想了，但如果用矯正的方式把這兩顆牙齒距離拉開，產生 Atherton’s Patch 之後，在後續的植體與自然牙之間仍然可能會有因牙齦流失而產生的 black triangle，即使進行軟組織增生手術也不一定能達到理想的狀態。
綜上所述，若是選擇以矯正的方式，主要的缺點有兩個：
1. 耗時很長
2. 右上側門齒和左上正中門齒中間就會有 Atherton's Patch，中間的牙齦乳突(papilla) 消失後可能會需要大量的軟組織增生手術(soft tissue augmentation)才能達到理想的軟組織狀態。
換句話說，就是 Plan A 耗時、相對吃力，所費不貲外也不見得能更得到更好的結果。另外，朱醫師也希望能夠好好保留目前右上側門齒與左上正中門齒之間的 papilla ，所以 — — 即使 C 小姐一開始是比較想要用矯正的方式進行，但還是建議她選擇 Plan B。
再後來，我們再見到 C 小姐就是一年多後了……
One Year After the First Consultation
(△見上圖)初次諮詢一年後的照片
可以看到牙齒上有一些小小的突起物，是隱形矯正的 attachments。
一年後再見到 C 小姐，才知道這一年間她後來選擇先嘗試進行隱形矯正 (Invisalign®, 隱視美®)，但戴到第二、第三副之後還是無法習慣這樣的療程，覺得無法再繼續後而中斷矯正療程後，就回來找朱醫師。
此時牙釉質表面已經有部分區域開始脫鈣，是比較可惜之處。確認 C 小姐有意願要選擇非矯正的路線後，我們就開始分析、規劃。
A Further Analysis
(△見上圖) C小姐是位美女，但臉部還是有稍微不對稱的地方：
口角連線(Commisure Line)傾斜，左嘴角略低於右；人中延長線(Philtrum line)也略偏向右下。左右臉不同長，右臉略短於左臉，但不影響臉型。
(△見上圖) 水平覆蓋 (overjet) 照
從這個角度可以看到右上側門齒與左上正中門齒厚度差異很大，且在右邊，上下前牙有部分屬於開咬 (open bite)。這樣的情況有利於未來想用貼片的方式把牙齒長度加長。
The Preliminary Smile Design
(△見上圖)移除 attachments 後的前牙照，可以看到用樹脂進行修復的痕跡。
(△見上圖)右上側門齒與左上正中門齒分角線示意圖
初步分析之後，就要來開始設計了。首先，先以前牙papilla的分角線做為設計重要的參考。朱醫師的經驗是：其實牙齒與牙齒之間最理想的界線大約就落在 papilla 的分角線，以此為設計的參考往往也能得到比較自然的笑容。
如果把前牙的 papilla都畫出來，看起來會很像柵欄 (fences)，如下圖所示：
(△見上圖) Papilla Fences
以上圖的情況來說，圖上標示為11, 21的區域(之後會是做成兩顆正中門齒外型，現為右上側門齒與左上正中門齒)寬度差異很大。此外，右上犬齒與左上側門齒(圖上標示在12, 22下方的牙齒)的長度、寬度差異也很大，以現有條件來說，要讓這個笑容看起來對稱會是主要的挑戰，需要好好思考與規劃。
我們該從何處著手呢？
在此補充一個概念：
牙科美學常態比例(暫譯) *
Recurring Esthetic Dental Proportion (RED Proportion)
相信大家都聽過黃金比例(Section d’Or /Golden Ratio)
若前牙符合黃金比例，
正中門齒寬度：側門齒寬度＝側門齒寬度：犬齒寬度
那麼「正中門齒寬度：側門齒寬度：犬齒寬度」會是「1.618：1：0.618」
早年不少學者覺得好看的前牙應該是會符合黃金比例的，但後來學者們經過實際測量後發現 ：大部分人的牙齒並不符合黃金比例。即使如此，只要相鄰的兩顆牙齒比例固定，就還是會符合普遍審美標準。Reccuring Esthetic Dental Proportion (RED Proportion) 就是在說：相鄰的兩顆牙齒，較遠心側的牙齒寬度 (Distal Tooth Width) 與較近心側牙齒寬度 (Mesial Tooth Width)相除在齒列中為固定值。以人類自然牙的情況來說，0.75是比較常見的 RED 值。接下來要開始思考：以這個案例來說，RED 值該設定多少呢？
(△見上圖)
我們先在不移動中線的狀態下尋找適合的 RED 值。虛線為各 papilla 分角線，我們分別畫出 0.80, 0.75, 0.70 RED 狀況下的牙齒寬度，可以看到：在 0.75 RED 是和現有 papilla 分角線最接近的，因此這個案例而言最理想的 RED 值應該會很在0.75 附近。
再繼續仔細看上面的照片，我們可以看到：雖然中間 4 顆牙齒 (原本的右上犬齒到左上側門齒, tooth 13-tooth 22) 在 0.75 RED 不動中線的狀況下大致可能可以透過修改牙齒外型與牙齦的方式做出符合 0.75 RED，但是再往更旁邊看，右上第一小臼齒與左上犬齒開始就會和 0.75 下的位置差異太大了。因此，我們選擇把中線稍微往左邊移動一點點，盡量減少需要被修磨的量，保留更多齒質，以期符合 "minimally invasive" (微創)。
(△見上圖)調整過中線後，0.75 RED 的藍圖
中線略向左移後，0.75 RED 下大致上符合 papilla 分角線的分布。中線的位置與合適的 RED proportion 其實會需要同時考量：中線在哪，RED 如何設定時，犬齒的邊界在哪裡，怎樣的組合下我們可以保留最多的齒質。
接下來準備進入重頭戲：在不矯正的情況下，改變牙齒與牙齦的位置與外型
(△見上圖)口內掃描檔與 0.75 RED 藍圖疊合
紅線：左側牙齦曲線(gingival scallops) 及鏡像到右側前牙後的位置
藍綠線：右側牙齦曲線位置
透過數位微笑設計 (Digital Smile Design, DSD)，我們此時在就可以在口內進行修磨前，規劃好之後牙齒的外型並列印出模型了。
觀察上面的疊圖，我們可以觀察到：如果要讓這個笑容對稱且和諧，右上側門齒 (tooth 12, 之後做成正中門齒外型) 在靠近遠心側會需要做牙冠增長術 (Crown Lengthening Procedure, CLP)，而右上犬齒 (tooth 13, 之後做成側門齒外型) 則需要做牙根覆蓋術 (Root Coverage)。此外，右上第一小臼齒 (tooth 14) 牙冠在外型上如果要能夠和左上犬齒對稱，會需要讓牙冠看起來更豐隆、更長一些，可能會需要做牙冠增長術 (Crown Lengthening Procedure, CLP)。
(△見上圖)口內掃描與電腦斷層疊圖
我們會在這邊檢視：如果把右上犬齒修到和左上側門齒同長度，是否須要做根管治療，以及修完之後是否有足夠的剩餘牙本質厚度 (Residual dentine thickness) 。
(△見上圖)口內照 (倒轉180度）
圖中有一條白色的水平線，是左上側門齒切端延長線。我們可以看到：若以此線為參考基準，右上犬齒超出這條線的部分很多，要做成側門齒外型是比較困難的。另外，這顆牙齒的牙齦邊界比較靠近牙根，但這並不是因為牙齦萎縮，而是因為這顆牙齒的牙根結構比較凸出，屬於正常的牙骨質-牙釉質交界 (Cementoenamel Junction, CEJ) 位置。
接著觀察右上側門齒。這顆牙齒的牙齦邊界比較靠近牙冠切端，以這顆牙齒的結構而言也屬於正常的牙骨質-牙釉質交界 (Cementoenamel Junction, CEJ) 位置。
因為會希望之後笑起來時，牙齒看起來是對稱的，右上犬齒會需要和左上側門齒對稱，兩顆牙齒的長度需要一致。此時，必須有所犧牲 — — 右上犬齒必須在修磨之前進行 intentional endodontic treatment (蓄意的牙髓治療)，之後進行較大量的修磨才不會酸痛。
(△見上圖)右上犬齒做完根管治療、修型後的口內照
(△見上圖)
DSD (數位微笑設計) 後，我們可以印出模型。在印出的模型上壓上印模材即可製作出參考用的導引 (guide)。在右上犬齒已完成根管治療。牙冠長度修短後，我們把右上犬齒與右上側門齒之間的接觸區修開，放上預先做好的 guide 檢視。
C 小姐希望自己的門牙牙齒長度可以變長，希望笑的時候可以露出多一點牙齒，所以我們在進行設計時有把中間兩顆牙齒 (原本的右上側門齒與左上正中門齒) 長度加長一些。
Guide上黑色箭頭指向理想狀態下的 incisal embrasure (切端楔隙)。
圖中虛線是右上犬齒牙根表面近心側的輪廓，大致也落在右上側門齒與左上正中門齒間的 papilla 分角線。我們可以看到：雖然我們已經把牙齒的接觸區修開了，但右上犬齒(之後要做成側門牙外型) 近心側現在的 incisal embrasure (切端楔隙) 位置需要再往遠心側調整，才會和設計出來的位置吻合。此外，現在的 papilla 分角線也需要再往遠心側調整，且需在 incisal embrasure (切端楔隙) 的遠心側。換句話說，我們接下來需要在不矯正的狀況下，改變牙根近心側的位置。
Adjusting the Position Without Orthodontic Treatment
(△見上圖)使用特殊的 Carbide bur
我們選用的這支 carbide bur 是比較不會傷害軟組織的，所以我們可以把它伸入牙齦溝 (sulcus) 內，直至生物性寬度 (Biologic Width) 內，把牙根表面做一些修型。
(△見上圖)修型的角度：大約15 度。
(△見上圖)修型後，再度用guide做檢視
我們可以看到：修型後幾乎沒有什麼出血，牙根已經很接近我們希望的狀態了。右上犬齒 (現在長得很像側門齒) 上用鉛筆畫記的弧線是這顆牙齒唇側-近心側的線角 (line angle)。自然牙的線角會有匯聚點 (convergence point，紅色箭頭標示處)，會落在切端。
照片中 convergence point 之外、線角 (line angle) 旁邊的區域叫做 transitional zone (移形區、過渡區)，是牙齒從鄰接面到唇側面的轉折。我們可以透過改變這個區域，讓犬齒在視覺效果上看起來更像側門齒。
(△見上圖)
RC：Root Coverage 牙根覆蓋術
CLP：Crown-Lengthening Procedure 牙冠增長術
從另個角度觀察目前的前牙，我們可以看到：右上側門齒因為缺右上正中門齒而往近心側傾斜 (mesial tipping)。修型過後的右上犬齒目前近心側看起來比較平了，鄰接面也有修開，比較像側門齒了，但牙齦的高度不太理想，需要再做牙根覆蓋術 (Root Coverage)。之後要做得像犬齒的右上第一小臼齒則需要做牙冠增長術才會更像犬齒。
Adjustment of the Gingiva through Surgery
(△見上圖)牙齦手術的切線設計
我們要在同一次手術中，根據不同牙齒的需求做出相對應的處理。
其中右上第一小臼齒與第二小臼齒 (tooth 14, 15) 分別會需要在之後的微笑中擔任犬齒與第一小臼齒 (tooth 14, 15 → “tooth 13, 14”) ，這兩顆牙齒先做牙齦切除術 (gingivectomy) 的切線，側門齒與犬齒 (tooth 12, 13) 之後要擔任正中門齒與側門齒(tooth 12, 13 → “tooth 11, 12”) 則做信封型翻瓣 (envelope flap)。
(△見上圖) 翻開翻瓣後，我們以左側牙齒的牙骨質-牙釉質交界 (Cementoenamel Junction, CEJ) 為參考基準，希望之後右上犬牙齒的 CEJ 能夠和左上側門齒的對稱。我們用圓頭鑽針 (round bur) 把牙釉質超過預設 CEJ 的的部分修除，露出原本在底下的牙本質 (dentin)，創造出人造的牙骨質-牙釉質交界 (artificial CEJ)。在進行修磨右上犬齒表面時需要不斷檢視創造出來的 CEJ 是否有和左上側門牙的對稱。
暴露的牙本質 (exposed dentin) 若塗上 Emdogain (含有牙周組織再生因子的凝膠) 則有機會產生牙骨質 (cementum)。如果手術縫合後的翻瓣能夠在復原期保持穩定，裡面的血塊 (blood clot) 也能夠穩定，就比較有可能可以產生良好的結締組織連結 (connective tissue attachment)。之後這些被修整的區域也能被牙齦覆蓋，達到牙根覆蓋術所期望的效果。
進行牙冠增長術 (Crown-Lengthening Procedure, CLP) 的右上第一與第二小臼齒旁，有在齒槽骨上做出一些凹槽 ，也有對骨頭做一些修整。骨頭修型量會到預計的 CEJ 以下 3mm，以建立新的生物性寬度 (Biologic Width) 。之後右上第一小臼齒要擔任犬齒，貼片會有一部分黏著在原本的牙根上。
右上犬齒的根管治療、對骨頭的修型以及針對齒質、骨頭的修整都是為了能夠獲得美麗對稱笑容的必要犧牲。
(△見上圖)術中局部側面觀放大照
特別留意一下白色箭頭指向的區域，這個角度我們可以更清楚地看到方才在右上犬齒上用 round bur 修正過後，人造牙骨質-牙釉質交界 (artificial CEJ)之下的凹陷區。
(△見上圖)手術後兩周，回來拆線前口內照
此時我們可看到：牙齦癒合狀況大致和預期的相符合。其中右上犬齒 (tooth 13, 之後要當作側門齒)在牙根覆蓋術 (Root Coverage) 後，唇側的牙齦在人造牙骨質-牙釉質交界 (artificial CEJ) 之上，甚至比人造牙骨質-牙釉質交界 (artificial CEJ)更靠近牙齒切端一些，這是刻意做的 overcorrection (過量矯正)。而進行牙冠增長術 (Crown-Lengthening Procedure, CLP) 的右上第一臼齒 (tooth 14, 之後要當作犬齒) 則可以看到頰側部分牙根露出，略低於左側犬齒的牙齦高度，這也是刻意做出的overcorrection (過量矯正)。
建立新的牙齦溝 (gingival sulcus) 大約需要 6 個月，而我們預期這些有做overcorrection (過量矯正) 的地方會各自在往根尖 (apical) 或切端移動。
(△見上圖)手術後兩周，拆線前口內側面照
術後兩周，此時可以看到在右上第一小臼齒(tooth 14, 之後要當作犬齒) 頰側的牙肉有很多小血管，這代表這個區域尚在癒合中。右上犬齒 (tooth 13, 之後要當作側門齒)在這個角度則可以更清楚看到有 overcorrection (過量矯正)，之後預期會更接近白線，左上側門齒牙齦弧度 (scallop) 對稱的線條。
Further Shaping of the Papilla
(△見上圖) 術後 3 個月後，進行 papilla push
術後三個月後，牙齦的狀況已趨穩定，但右上側門齒與右上犬齒之間的牙齦乳突 (papilla) 之前是比較偏向近心側、比較靠近側門齒的，且在手術進行前及術後的三個月這兩顆牙齒之間其實是沒有接觸點的。我們希望維持這兩顆牙齒的之間的相對關係，不希望之後牙齒發生位移 (shifting)，同時也希望可再微調牙齦乳突 (papilla)，所以選擇用補綴的方式重建接觸區，並且把牙齦再往遠心側推擠一些。
我們使用樹脂 (resin)，搭配 BioClear® 隔片進行牙齦下的調整，透過給予牙齦側向的推力，把牙齦推往遠心側的右上犬齒 (tooth 13, 之後擔任側門齒)。
(△見上圖)牙齦手術後6個月照
在牙齦手術半年後，我們在右上側門齒上裝上暫時假牙 (provisional crown)。此時的假牙並不以美觀為主要目標，而是希望能夠藉由這顆假牙再把右上側門齒 (tooth 12, 之後擔任正中門齒) 的牙齦再往上推一些，讓它和左上正中門齒的牙齦看起來更對稱。
此時右上犬齒和左上側門齒 (tooth 13 and 22)、右上第一小臼齒和左上犬齒 (tooth 14 and 23) 已經對稱許多。我們可以觀察上唇下緣與前牙牙齦弧度高點 (zenith)之間的距離，目前在軟組織方面已經大致達到左右對稱，牙齦手術告一段落了，接下來要進行第二次數位微笑設計 (Digital Smile Design)。
The Second Smile Design
(△見上圖) 口內掃描 (Intraoral scan) 與臉部掃描 (Face Scan)疊圖，我們會在此檢視上下唇與齒列的相對位置。
(△見上圖)口內掃描 (Intraoral scan) 與臉部掃描 (Face Scan)疊圖 — 側面觀
因為 C 小姐希望牙齒長度加長，我們此時需要特別留意加長後，牙齒切端和下唇之間的相對位置。
(△見上圖)
口內掃描 (Intraoral scan) 與臉部掃描 (Face Scan)疊圖 — 12點鐘方向
從這個視角檢視左右齒列的對稱性是否良好。
(△見上圖)口內微笑設計放大圖
除了增加中間兩顆牙齒 (原始牙位：右上側門齒與左上正中門齒)的長度，為了讓右上犬齒 (擔任之後的右上側門齒) 和左上側門齒對稱，及為了處理咬合平面的傾斜，我們在設計時也加長了右上犬齒與左上犬齒的長度。
(△見上圖)
第二次 DSD 之後，我們印出模型並製作很薄的 PMMA Shell。
(△見上圖) PMMA Shell 獨照，可以觀察到它薄到可以透光。
(△見上圖) PMMA Shell 口內照
(△見上圖)PMMA Shell 放到底後，可以看到尚有一些要調整的地方：
1. 左上犬齒的長度需要修短
2. 右上第一小臼齒 (之後會當作犬齒) 長度需要增加
3. 右上側門齒 (之後會當作正中門齒) 長度需要增加
(△見上圖) C 小姐戴著PMMA Shell，嘴唇放鬆時的樣子
戴上 PMMA Shell 時不需要上麻藥，此時除了觀察口內裝戴時的狀態之外，我們也需要觀察兩個不同狀態下的外觀，分別是「放鬆休息」時與「用力笑」時的嘴唇與笑容。(Lip at Rest, Social Smile)
其中以現代普遍審美觀點來說，在嘴唇放鬆時能夠露出 2–4 mm 的正中門齒切端是比較理想的，而若是年輕女性，理想上大多會希望能夠露出 3–3.5 mm 的正中門齒切端。而在照片中目前露出的正中門齒切端大約 0.5 mm。從這張照片中我們可以看出：正中門齒尚有加長的空間。
(△見上圖)C 小姐戴著 PMMA Shell，笑起來的樣子
我們請 C 小姐在保持兩邊口角對稱的前提下，盡量笑開一點，露出多一點牙齒 — — 這就是 Social Smile 的狀態。此時我們可以看到：右邊的法令紋還是比較深，代表右邊 Zmj (顴大肌) 比較用力。此外，C 小姐覺得笑起來牙齒看起來太平了，在上一張照片我們從放鬆狀態的照片知道：門齒尚有加長空間，所以我們就用樹脂將 PMMA Shell 上的兩顆正中門齒 (套到的是原始牙位的右上側門齒與左上正中門齒上)加長。除了樹脂，也可以使用 PMMA 對 PMMA Shell 做一些調整。
(△見上圖) 放鬆狀態下戴著調整過後的 PMMA Shell
此時在放鬆狀態下，可以看到 2–3 mm 的門齒切端。
(△見上圖)Social Smile下戴著調整過後的 PMMA Shell
把門齒再加長後，笑起來看起來牙齒沒有那麼「平」，視覺上順著嘴角向上的的微笑曲線 (Smile Curve) 更加明顯，感覺笑起來比之前開心很多。
接著我們再把調整過後的 PMMA Shell 送回給技師，讓他可以很精確地知道這次 PMMA Shell 模擬而得到的訊息。之後可以再透過轉移，再調整設計，以調整過後的 PMMA Shell 為基準，做出最終的設計。
The Final Restorations
(△見上圖) Final Preparation (最終修型) 後的牙齒口內掃描檔案與正式假牙設計疊圖。右上側門齒 (tooth 12，預備做成正中門齒的外型) 和右上犬齒 (tooth 13，預備做成側門齒的外型) 需要修磨的量很少。其餘的牙齒則大多在切端或咬合面修去了 0.3 – 0.5 mm 的齒質。最終的設計是在 8 顆牙齒上做牙冠或貼片 (veneer)。
(△見上圖) 在主模型 (Master Cast) 上最終設計的掃描圖
可以在這個角度看一下有進行修磨的區域
(△見上圖)最終成品試戴
我們有特別告訴技師右上側門齒與右上犬齒 (tooth 12, 13，外型分別是做成右上正中門齒與右上側門牙的樣子) 之間的牙齦乳突需要被擠壓；另外，右上側門齒的牙冠的頰側牙齦會需要再往牙根尖方向再推一點點 — — 這些都可以透過假牙的設計做到。
右上犬齒 (假牙外觀看起來像側門齒) 則需要做得很「瘦」，越貼近牙根越好，這樣之後軟組織才能再往切端方向繼續長一些些 (creeping)。
右上第一小臼齒 (外觀看起來像犬齒) 的貼片則會在齒頸部 (cervical area) 把牙齦往根尖方向推一些。
(△見上圖)最終成品試戴側面照
照片中的右上側門齒、犬齒與第一小臼齒 (tooth 12, 13, 14) 為了要能做得像正中門齒，側門齒與犬齒各自做了不同的牙齦處理與假牙設計。
(△見上圖) 假牙與貼片放到底後，可以看到牙齦被擠壓的效果相當理想。
Follow-Ups
(△見上圖) 3 個月後回診追蹤照
此時距離牙齦手術結束已接近一年了，可以看到當初做牙齦覆蓋術 (Root Coverage) 的區域 (現在的右上側門齒上方，原始牙位是 13 右上犬齒) 已經非常穩定，不需要太擔心。而左右各顆牙齒的牙齦無論在對稱性或各自的外型上都非常理想，非常漂亮了。
朱醫師認為唯一比較可惜的是：右上側門齒 (做成右上正中門齒) 看起來有一點點往近心側旋轉的感覺 (mesial in, distal out rotation)。推測是因為遠心側的修磨量不足，導致後續技師在製作假牙時，沒有辦法讓它和左上正中門齒完全對稱，所以在假牙唇側比較靠近遠心側的區域看起來比較凸出。在照片上可以看到拍起來有一個比較亮的區域，如果那個區域可以再往遠心側移動 1 mm 左右就更完美了。
(△見上圖)3 個月後回診追蹤照－側面觀
(△見上圖)裝戴上牙冠後的放鬆狀態
此時的門齒露出量有 3.5 mm，甚至接近 4 mm了！相當符合審美標準。
(△見上圖) Social Smile with Final Restorations
我們請她笑到最大，可以看到現在的笑容相當對稱。
(△見上圖) Social Smile with Final Restorations — 側面觀
(△見上圖) 假牙黏著 6 個月後回診追蹤 — 顯微鏡下照
又過了 3 個月，我們再請她回來追蹤。此時已經是牙齦手術後一年多，牙齦的狀況仍然非常穩定，沒有甚麼新的變化，代表之前採取的人造牙骨質-牙釉質交界 (artificial CEJ) 策略是正確的。
(△見上圖)前後對照圖
朱醫師給這個案例的標題是：「見山不是山」。(小編這次比較想走推理小說風標題，恕不從命😆) 朱醫師還跟大家說「很喜歡這顆犬齒」(真是太壞了，根本沒有人猜得出來在說什麼吧) 。
(△見上圖) 最終的成果與原始牙位標示
這次的案例我們主要藉由牙齦手術與贋復物，而非矯正與植牙的方式改造了原本因為缺右上正門齒而顯得不對稱的笑容。右上犬齒的根管治療與各顆牙齒齒質的修磨是必要的，也唯有這樣我們才能得到這樣對稱又穩定的結果。
再次感謝大家的收看，上篇文章貼出後，朱醫師有給小編看大家給的鼓勵，覺得好感動噢醫師們果然大都是溫柔善良的嘛！
小編這次用了珍貴的春節假期，寫到快魂飛魄散才寫完 (本來以為當小編很輕鬆的，怎麼好像被抓去當研究生了⋯要看 paper 要寫 paper 還要時常回報進度，這不是研究生的生活嗎😭)
希望大家看完有滿滿的收穫❤️
參考資料：
Atherton JD. The gingival response to orthodontic tooth movement. Am J Orthod. 1970 Aug;58(2):179–86. doi: 10.1016/0002–9416(70)90071–0. PMID: 5269763.
Murthy BV, Ramani N. Evaluation of natural smile: Golden proportion, RED or Golden percentage. J Conserv Dent. 2008 Jan;11(1):16–21. doi: 10.4103/0972–0707.43413. PMID: 20142879; PMCID: PMC2813089.
